交通事故医疗费，到底能不能走医保？
2024-09-25 19:40:55
文丨谢印艳.现供职于北京市时代九和律师事务所，兼任首都经济贸易大学校友企业发展促进会法律行业专委会副秘书长。精通税法，具有注册会计师资格和十余年税法工作经验。主要工作领域为税法、民商法。
很久以来，一直有一个说法：交通事故的医疗费不能走医保（即由基本医疗保险基金支付，俗称“报销”）。这让每日穿行在繁忙交通中的人们深感困惑和不安。
难道出了交通事故，就只能自负医疗费用，或者向肇事方追讨了吗？
一.医保大前提：他付我不付
首先需要明确：交通事故引发的医疗救治费用，能否通过医保结算，不能一概而论。
根据《中华人民共和国社会保险法（2018修正）》 第三十条，不能“走医保”的医疗费用包括以下这些:
1）应当从工伤保险基金中支付的（比如出工伤后的救治）；
2）应当由第三人负担的（比如因他人侵权造成的伤害，应由侵权人进行赔偿）；
3）应当由公共卫生负担的（比如新冠疫苗、儿童保健疫苗的费用）；
4）在境外就医的。
由此不难看出，医保报销的大前提是“他付我不付”：只要有其他支付义务人，医保基金就不予支付。
同理，在交通事故中，医保能否报销，主要看交通事故的责任认定，即伤者（医保参保人）是否有其他支付义务人来承担医疗费用。
二.医保报不报，关键看定责
1.不予报销的情形
在交通事故中，如果交警认定对方全责，则医保不予报销。此时，应由肇事方（侵权人）或其保险公司负担全部的医疗费用，不能走医保报销。
但此时如果对方不支付，也可以由医保基金先行支付，再由伤者向肇事方追讨赔偿后，返还医保基金。在法律程序上，常见的是伤者作为原告起诉肇事方及其保险公司，并将当地医保中心列为有独立请求权的第三人共同参与诉讼。
2. 可以报销的情形
1）己方全责
在己方全责的情况下，不存在第三人侵权责任、没有其他支付义务人，医疗费用就可在医保范围内报销。
目前，多数医院对于因外伤就诊的患者，会询问受伤原因，并要求填写《意外伤害调查表》、签署《外伤无第三方责任承诺书》，确认伤情确为意外伤害，无工伤、无第三方责任，才可以办理医保结算。
需要注意的是，如果存在第三方侵权的情况，而伤者到医院就医时隐瞒受伤的真实原因以利用医保报销，属于骗保，可以构成刑事责任。
2）双方有责（主责、同责、次责）
双方凭交警出具的事故责任认定书，按各自责任大小承担医疗费用，应该由对方负担的医疗费用医保不予报销，而伤者自己应负担的医疗费用医保可以报销。
三.特殊情况下，医保先支付
现实中，交通事故常见的情形是肇事方逃逸一时无处可寻，或拒绝支付医疗费用。为确保伤者能够获得及时的救治，《社会保险法》第三十条规定：
“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”
1. 先行支付，“先”在何时
关于申请医保先行支付的时间，《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条第二款规定“在医疗费用结算时”向参保地社保经办机构提出申请。但实践中，各地的把握不尽相同：
1）有些地方严格执行法条规定的在“医疗费用结算时”申请，认为基本医疗保险基金先行支付作为一种社会保障和救济功能的制度设置，只是一种救急性垫付措施，因此不支持申请人自行结算医疗费用后，再向医保基金申请“报销”的行为。1
2）大多数社保经办机构要求参保人必须对第三人诉讼且强制执行无果后再向社保基金申请报销，法院出于社会公共利益和公平正义的考虑，也多主张“即使第三人不予支付医疗费用，也应由人民法院出具证明第三人不予支付医疗费用的相关法律文书”。2在这种情况下，诉讼将成为申请医保基金先行支付的前置程序。
3）也有部分地区（如内蒙古自治区）认为，对第三人提起民事诉讼不是医保先行支付的必要条件，如果伤者并没有提起民事诉讼，社保经办机构不得以此为由拒绝先行支付。3
参考案例
1.湖南省高级人民法院（2020）湘行申527号再审审查与审判监督行政裁定书。
2.湖南省怀化市中级人民法院(2021)湘12行终68号二审行政判决书
3.赤峰市松山区人民法院(2022)内0404行初47号一审行政判决书。
因此，稳妥起见，参保人还是应当在医疗费用结算前，申请医保的先行支付。
2. 先行支付，如何申请？
根据《社会保险基金先行支付暂行办法（2018修订）》，申请医保先行支付可以分以下步骤：
1）提交申请：参保人员向社会保险经办机构提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据；
2）社保审核：社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人；
3）基金支付：社会保险经办机构经审核通过后，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。
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